KỸ THUẬT CẤP CỨU SỐ 3

VIEW:

BÀI LIÊN QUAN

XỬ LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP

(AIRWAY MANAGEMENT) 

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

1/ TÔI CÓ THẬT SỰ CẦN PHẢI BIẾT VỀ XỬ LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP KHÔNG ?

Vâng. Sự xử lý đường dẫn khí mau lẹ cứu được mạng người.

2/ LÀM SAO ĐÁNH GIÁ RẰNG SỰ THÔNG KHÍ LÀ ĐẦY ĐỦ ?

Trước hết, nhìn vào bệnh nhân. Tình trạng xanh tía (cyanosis) gợi ý sự thiếu oxy nặng. Toát mồ hôi và ngủ gà (somnolence) chỉ rõ tăng thán khí (hypercapnia) và nhiễm toan hô hấp (respiratory acidosis). Hãy đo tần số hô hấp (respiratoty rate) và đánh giá thể tích lưu thông (tidal volume, volume courant) bằng cách đặt bàn tay trên ống thông nội khí quản hay miệng và mũi của bệnh nhân. Nếu vẫn còn bận tâm, hãy sử dụng oxy-huyết kế (pulse oximeter). Tình trạng thiếu oxy mô (hypoxia) mức độ nhẹ đến trung bình có thể được monitoring với oxy-huyết kế (pulse oximeter), đo độ bảo hòa oxy động mạch (arterial oxygen saturation). Nếu có vấn đề về thông khí không đầy đủ, nên làm khí huyết động mạch hay đo end-tidal carbon dioxide.

3/ TẠI SAO BỆNH NHÂN CẦN XỬ LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP ?

Thông khí hỗ trợ (assisted ventilation) có thể giúp làm giảm áp lực trong sọ hay điều chỉnh tình trạng tăng thán huyết (hypercarbia) và nhiễm toan (acidosis). Oxygenation có thể cần đến nơi những bệnh nhân với bệnh phổi nặng hay chấn thương không thể duy trì một Pa02 ở một mức có thể chấp nhận được. Làm chủ và ngăn ngừa tắc đường dẫn khí là bức thiết nơi các bệnh nhân với chấn thương cổ, viêm nắp thanh quản (epiglottitis), hay bỏng đường dẫn khí do hít khói (smoke inhalation) hay nuốt phải các chất ăn mòn (caustic substances). Ngăn ngừa sự hít dịch nơi các bệnh nhân với biến đổi tri giác được thực hiện tốt với nội thông khí quản. Cho thuốc vào đường dẫn khí (epinephrine, atropine, lidocaine) được chỉ định trong hồi sức cho đến khi đường tĩnh mạch có thể được thiết lập.

4/ NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA TẮC ĐƯỜNG KHÍ ?

Lưỡi làm tắc đường dẫn khí thông thường hơn nhiều so với các vật lạ hay phù. Với mức tri giác bị giảm, các cơ nâng đỡ của sàn miệng mất trương lực, và lưỡi ngã ra phía sau, làm tắc khẩu hầu (oropharynx). Phương cách nhanh nhất và ít xâm nhập nhất là chỉnh lại tư thế (reposioning) qua thao tác nghiên đầu-nâng cằm lên (head-tilt-chin lift maneuver). Một canun tỵ-hầu hay khẩu-hầu (nasopharyngeal or oropharyngeal airway) nên được đặt vào nơi một bệnh nhân với tắc đuờng hô hấp trên mà động tác đặt lại vị trí không làm thuyên giảm. Cần cẩn thận nơi những bệnh nhân có khả năng hay nghi thương tổn cột sống cổ.

5/ NHỮNG THIẾT BỊ ĐƯỜNG KHÍ THÔNG THƯỜNG ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG GIAI ĐOẠN TIỀN BỆNH VIỆN ?

• Ống thông nội khí quản (endotracheal tube).
• Đường khí bịt thực quản (EOA : esophageal obturator airway).
• Combitude.
• LMA (laryngeal mask airway).

6/ EOA (ESOPHAGEAL OBTURATOR AIRWAY) LÀ GÌ ?

Đường khí bịt thực quản (esophageal obturator airway) là một ống bằng plastic dài 34 cm với một mặt nạ ở đầu gần (proximal end) và một quả bóng ở đầu xa (distal end). Thiết bị này được thiết đặt không cần phải nhìn vào trong thực quản, và quả bóng (balloon) được thổi phồng để ngăn ngừa khí đi vào trong dạ dày và ngăn ngừa các chất mửa không đi vào đường khí.

Posted Image

Obturateur oesophagien là một ống để được đặt bởi một nhân viên không có khả năng nội thông khí quản, hoặc không được phép làm, hoặc không được đào tạo kỹ thuật này, mà không cần phải nhìn vào trong thực quản của những bệnh nhân ở trong tình trạng giãn cơ, hôn mê và ngừng thở. Quả bóng (ballonnet) của EOA dùng để ngăn ngừa sự trào ngược dịch dạ dày và làm giảm thiểu sự thổi không khí vào dạ dày trong khi thực hiện thông khí áp lực dương mà không nội thông khí quản. EOA là một ống có đường kính gần bằng đường kính của ống thông khí quản. Nó có một đầu xa tròn và đóng kín, một quả bóng nhỏ có thể thổi phồng trong thực quản, và nhiều lỗ đối diện với hạ hầu, qua đó ta có thể cấp không khí hay oxy dưới áp lực dương từng hồi về phía thanh quản và khí quản.

7/ CÁC CHỈ ĐỊNH CỦA EOA ?

EOA chỉ có thể được chấp nhận trong khung cảnh tiền bệnh viện, khi cần sự thông khí hổ trợ và khi nhân viên không được huấn luyện hay không được cho phép thực hiện nội thông khí quản.

Obturateur oesophagien chỉ nên được sử dụng bởi nhân viên không có khả năng thực hiện nội thông khí quản, nơi bệnh nhân trưởng thành, mất tri giác, ngừng thở và giãn cơ. Không nên dùng EOA nơi những bệnh nhân mất tri giác nhưng thở tự nhiên.

8/ EOA CÓ AN TOÀN KHÔNG ?

Không. Nguy hiểm lớn nhất là nguy cơ đưa ống vào trong khí quản. Một biến chứng thông thường khác là hít dịch (aspiration) bởi vì EOA không bảo vệ khí quản khỏi các dịch tiết, xuất huyết, và chất mửa. Vỡ thực quản đã được ghi nhận nơi những bệnh nhân đã có mửa khi EOA đã được thiết đặt.

9/ NHỮNG CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI CỦA NỘI THÔNG MÙ MŨI-KHÍ QUẢN (BNTI : BLIND NASOTRACHEAL INTUBATION).

Ngừng thở (apnea) là chống chỉ định quan trọng nhất bởi vì xác suất thông thực quản rất cao. Bởi vì chảy máu cam là biến chứng của BNTI trong1/3 các trường hợp, nên thủ thuật bị chống chỉ định nơi những bệnh nhân có bệnh đông máu. Những đường thông khí quản khác được khuyến nghị nơi những bệnh nhân với gãy xương hàm mặt hay gãy xương mũi nghiêm trọng bởi vì việc đặt sai đường, chảy máu nghiêm trọng, hoặc hiếm hơn, đặt vào trong sọ, có thể xảy ra. Khối máu tụ, viêm nắp thanh quản, và nhiễm trùng vùng trên của cổ là những chống chỉ định tương đối bởi vì nguy cơ gây tắc đột ngột đường khí hay co thắt thanh quản.

10/ KỂ VÀI BIẾN CHỨNG CỦA NỘI THÔNG MÙ MŨI-KHÍ QUẢN (BNTI).

Giảm oxy mô (hypoxia) có thể xảy ra trong quá trình nội thông. Ngoài chảy máu cam và nội thông thực quản (esophageal intubation), còn có các biến chứng cấp tính, như xương xoắn mũi (turbinate), các dây thanh âm bị nhổ bật ra, và thủng hầu với lóc sau hầu (retropharyngeal dissection). Sự gia tăng quan trọng áp lực nội sọ khi ho có thể gây nên tụt kẹt uncus (uncal herniation) nơi các bệnh nhân bị chấn thương đầu. Viêm xoang có thể xảy ra vài ngày sau đó do tắc các lỗ cạnh mũi (paranasal ostia).

11/ KỸ THUẬT NỘI THÔNG KHÍ QUẢN NỐI TIẾP NHANH (RSI : RAPID-SEQUENCE INTUBATION) NGHĨA LÀ GÌ ?

Một phương pháp làm liệt và nội thông khí quản một cách an toàn nơi một bệnh nhân với một dạ dày đầy dịch. Bởi vì tất cả các bệnh nhân cấp cứu có nguy cơ hít dịch, nên đường dẫn khí phải được đảm bảo càng nhanh càng tốt. Làm liệt với succinylcholine làm dễ việc nhìn thấy và đặt ống thông khí quản và làm giảm những biến chứng xảy ra lúc cố gắng đặt ống thông khí quản một bệnh nhân thức tỉnh, vùng vẫy.

12/ CÓ PHẢI CẦN LÀ THẦY THUỐC GÂY MÊ MỚI THỰC HIỆN ĐƯỢC KỸ THUẬT NỘI THÔNG KHÍ QUẢN NỐI TIẾP NHANH (RSI) ? RSI ĐƯỢC THỰC HIỆN NHƯ THỂ NÀO ?

Không. Những căn bản có thể được ghi nhớ là năm P : preparation (chuẩn bị), preoxygenation (cho trước oxy), mồi (priming), đè (pressure), và làm liệt (paralysis).

Chuẩn bị dụng cụ (ví dụ : máy hút, ống nội khí quản, túi, mặt nạ, laryngoscope).

Preoxygenate (cho oxy trước nội khi nội thông khí quản) với oxy 100% (không áp lực dương), lý tưởng trong 5 phút.

Pretreat với một liều làm mất co cứng cơ vecuronium (Norcuron) hay pancuronium (0,01 mg/kg).

Prime (mồi) với thiopental (Pentothal) 3-4 mg/kg tiêm tĩnh mạch nhanh.

Đè với thủ thuật Sellick (đè sụn nhẫn) khi mất tri giác để ngăn ngừa sự chảy ngược hay hít dịch.

Sau thiopental, cho ngay 1-2 mg/kg succinylcholine để làm liệt.

Đặt ống khí quản, và kiểm tra sự đặt chính xác bằng end-tidal carbon dioxide detector.

Thả đè trên sụn nhẫn.

13/ TÔI PREOXYGENATE MỘT BỆNH NHÂN TRƯỚC KHI ĐẶT ỐNG NỘI THÔNG KHÍ QUẢN NHƯ THỂ NÀO ?

Thông khí túi-van-mặt nạ (bag-valve-mask ventilation) là phương pháp duy nhất nơi bệnh nhân ngừng thở, mặc dầu điều này làm gia tăng nguy cơ hít dịch do làm tăng áp lực trong dạ dày. Nếu bệnh nhân vẫn còn hô hấp có hiệu quả, thì bệnh nhân nên nhận oxygenation thụ động bằng một nonrebreather mask với oxy 100% trong 5 phút. Nơi bệnh nhân ngừng thở, nên cho 8 hơi thở dung lượng sinh hoạt (vital capacity breaths) với oxy lưu lượng cao.

14/ MỘT BỆNH NHÂN NÊN ĐƯỢC PREOXYGENATE BAO LÂU ĐỂ ĐẠT ĐƯỢC MỨC DENITROGENATION NHẰM NGỪNG THỞ TRONG 3-5 PHÚT NHƯNG VẪN DUY TRÌ ĐỘ BẢO HÒA OXY TRÊN 90%?

5 phút nơi người bình thường.

15/ THỦ THUẬT SELLICK LÀ GÌ ?

Sellick đã mô tả một phương pháp đè lên sụn nhẫn để giúp ngăn ngừa hít dịch. Sức đè phải bằng với lực cần thiết để gây nên đau khi đè lên sống mũi. Đè sau khi bệnh nhân mất tri giác và được duy trì cho đến khi bóng của ống thông nội khí quản được bơm lên và việc đặt ống được xác nhận.

16/ KÍCH THƯỚC CHÍNH XÁC CỦA ỐNG NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ĐỐI VỚI ĐÀN ÔNG VÀ PHỤ NỮ ?

Nam giới : 8.0 mm +/- 1.0
Nữ giới : 7.0 +/- 1.0

17/ LOẠI ỐNG NỘI THÔNG KHÍ QUẢN NÀO ĐƯỢC DÙNG Ở TRẺ EM ?

Ống không có bóng (uncuffed tube).

18/ TẠI SAO ỐNG NỘI THÔNG KHÍ QUẢN KHÔNG CÓ BÓNG (UNCUFFED TUBE) ĐƯỢC DÙNG Ở TRẺ EM ?

Các trẻ nhỏ có một vùng dưới thanh môn (subglottic area) hẹp. Những ống không có bóng (uncuffed tube) giúp tránh phù và loét dưới thanh môn.

19/ LÀM SAO TÔI NHỚ KÍCH THƯỚC CỦA ỐNG NỘI THÔNG KHÍ QUẢN CHO TRẺ EM ?

Cách dễ nhất là mang một card trong túi tiền. Công thức sau đây dùng cho các trẻ từ 2 đến 20 tuổi :

Kích thước của ống thông = (tuổi tính theo năm) + 16 / 4

20/ MÔ TẢ VÀI THUỐC GÂY CẢM ỨNG (INDUCTION DRUGS) DÙNG ĐỂ RSI.

Thiopental (Pentothal) là một barbiturate có thời gian tác dụng ngắn, đã được sử dụng bởi các thầy thuốc gây mê trong nhiều thập niên. Thuốc dùng an toàn và hiệu quả với ít biến chứng nghiêm trọng nhưng thời gian tác dụng hơi dài hơn nhiều thuốc mới (10-15 phút).

Methohexital là một barbiturate có thời gian tác dụng rất ngắn, với profile an toàn tương tự.

Propofol (Diprivan) là một thuốc gây cảm ứng diisopropylphenol, trở nên phổ biến trong các thầy thuốc gây mê đối với các thủ thuật ngoại trú.

Etomidate (Hypnomidate) phổ biến trong bối cảnh cấp cứu do tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn, và không có bất cứ tác dụng phụ nào lên hệ tim mạch.

21/ TẠI SAO SUCCINYLCHOLINE LÀ THUỐC GÂY LIỆT THÔNG THƯỜNG NHẤT TRONG RSI ?

Không có thuốc phong bế thần kinh-cơ nào có một khởi đầu tác dụng nhanh như thế (45-60 giây) hay một thời gian tác dụng ngắn như thế (4-7 phút). Điều này tạo thêm sự an toàn, với hô hấp tự nhiên trở lại trong vòng 7 phút.

22/ NHỮNG TÍNH CHẤT NÀO CỦA SUCCINYLCHOLINE LÀM NÓ ĐẶC BIỆT HỮU ÍCH NHƯ LÀ MỘT HỖ TRỢ ĐỂ THÔNG KHÍ QUẢN ?

Succinylcholine, một tác nhân khử cực gây liệt (a depolarizing paralytic agent), có một thời gian tác dụng ngắn (3-5 phút) và một khởi đầu tác dụng nhanh (trong vòng 60 giây).

23/ NHỮNG NGUY CƠ LÝ THUYẾT CỦA SUCCINYLCHOLINE LÀ NHỮNG NGUY CƠ NÀO ?

Mặc dầu những lợi ích đáng kể, succinylcholine có nhiều tính chất không được mong muốn, một vài trong số đó có thể nguy hiểm. Succinylcholine làm gia tăng áp lực trong dạ dày, nội nhãn, và trong sọ. Tăng kali-huyết đe dọa tính mạng có thể xảy ra nơi những bệnh nhân với bệnh thần kinh-cơ hay 3-4 ngày sau khi bị bỏng và chấn thương quan trọng. Sự co cơ nghiêm trọng gây nên đau đớn xảy ra chậm và đôi khi tiêu cơ vân (rhabdomyolysis). Họa hoằn, nó có thể gây nên tăng thân nhiệt ác tính (malignant hyperthermia).

24/ NHỮNG TÁC DỤNG CÓ HẠI CỦA SUCCINYLCHOLINE LÀ GÌ ?

Gia tăng áp lực trong dạ dày, trong nhãn cầu và trong sọ.
Tăng kali-huyết, đặc biệt là trong những thương tổn thần kinh và bỏng
Tăng thời gian tác dụng nơi bệnh nhân với thiếu hụt pseudocholinesterase.

25/ CÓ NHỮNG THUỐC LÀM LIỆT THAY THẾ KHÁC KHÔNG ?

Rocuronium (Esmeron) đã được gợi ý như là thuốc gây liệt thay thế succinylcholine. Bất lợi đáng kể là thời gian tác dụng từ 20-40 phút. Vecuronium (Norcuron) là một chất thay thế khác, nhưng thời gian tác dụng của nó lại còn lâu hơn : 60-90 phút. Pancuronium là một chọn lựa tối đối với RSI bởi vì khởi đầu tác dụng chậm. Những thuốc không khử cực mới hơn với tính chất tương tự succinylcholine sẽ có sử dụng trong tương lai gần. Một trong những thuốc mới, rapacuronium, đã được thu hồi bởi nhà chế tạo bởi vì những tử vong liên quan với co thắt phế quản (bronchospasm).

26/ CÓ CHỐNG CHỈ ĐỊNH NÀO ĐỐI VỚI RSI KHÔNG ?

Vâng. Hãy làm liệt một bệnh nhân chỉ khi nào anh chắc chắn là bệnh nhân có thể được thông khí bằng túi hay mặt nạ nếu việc đặt ống khí quản không thành công. Dự đoán một đường khí khó (difficult airway), được căn cứ trên những tính chất cơ thể học hay sự biến dạng cơ thể học do chấn thương (thí dụ bệnh nhân với chấn thương mặt nghiêm trọng hay bỏng mặt nặng), là một chống chỉ định tương đối. Không thể preoxygenate các bệnh nhân (ví dụ những bệnh nhân với bệnh phổi tắc mãn tính nghiêm trọng hay hen phế quản) là một chống chỉ định tương đối đối với RSI. Cũng không nên làm liệt những bệnh nhân với tắc đường hô hấp (vật lạ, phản ứng dị ứng, nhiễm trùng đường hô hấp, ung thư), nhưng tiếp tục làm vài cố gắng hô hấp.

27/ LÀM SAO XỬ TRÍ NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐỐI VỚI RSI ?

Đặt ống nội thông mũi-khí quản (nasotracheal intubation) là một phương pháp thay thế tốt nơi những bệnh nhân với bệnh phổi. Nếu không thành công, hay nếu có chống chỉ định đối với nội thông mũi-khí quản, việc đặt ống thông bằng đường miệng trong trạng thái thức tỉnh (awake oral intubation) với một tác nhân gây cảm ứng, như ketamine, cho phép bệnh nhân duy trì một mức độ nào đó của sự thông khí và bảo vệ đường hô hấp trong khi làm thủ thuật. Ketamine không nên được sử dụng nơi những bệnh nhân bị chấn thương đầu bởi vì nó làm gia tăng áp lực nội sọ. Benzodiazepines, như midazolam, có thể hữu ích để gây cảm ứng bởi vì chúng có thể được đối kháng dễ dàng với flumazenil nếu cần.

28/ TÓM TẮT CÁC THAY THẾ NẾU NHỮNG KỸ THUẬT CHUẨN NÀY THẤT BẠI ?

Mặt nạ thanh quan (LMA : Laryngeal mask airway, Masque laryngé). là một mặt nạ bằng silicone hình bầu dục, không đều với vành có thể bơm phồng (inflatable rim), được nối với một ống cho phép thông khí. Thiết bị này có thể được đưa vào mà không cần nhìn, với một mức độ thành công cao. Mũi của mặt nạ (the nose of the mask) được đặt vào thực quản. Khi vành được bơm, nó ngăn ngừa khí không vào trong thực quản và đẩy khí vào trong khí quản. Đây là một thiết bị tốt dùng tạm thời cho đến khi một đường khí vĩnh viễn có thể được thiết lập.

Mở sụn nhẫn-giáp (cricothyrotomy). Một đường khí ngoại khoa (surgical airway), qua màng nhẫn-giáp (cricothyroid membrane), có thể được thực hiện nhanh chóng, mặc dầu thường có biến chứng xuất huyết và bị chống chỉ định nơi trẻ em dưới 8 tuổi.

Mở khí quản (tracheotomy). mất thời gian hơn nhưng là một phương pháp ngoại khoa chọn lựa nơi trẻ em và những bệnh nhân với thương tổn khí quản.

Fiberoptic intubation (thông khí quản bằng ống soi phế quản mềm sợi quang học) cho phép nhìn thấy các dây thanh quản và khí quản nhưng khó về kỹ thuật và mất thời gian.

Nội thông khí quản xúc giác (tactile intubation) Người thầy thuốc dùng ngón trỏ và ngón giữa để sờ nắp thanh quản và hướng dẫn ống qua các dây thanh quản. Bệnh nhân cần phải hôn mê hay được an thần mạnh, và tỷ lệ thành công thấp hơn RI.

Nội thông khí quản ngược (Retrograde intubation) đặt một dây dẫn (a wire) qua màng nhẫn (cricoid membrane) và đưa ngược qua miệng. Dây dẫn được sử dụng để hướng ống nội thông khí quản đi qua.

Thông khí xuyên khí quản qua da (percutaneous transtracheal ventilation) nhét một catheter vào trong khí quản và thông khí bệnh nhân với oxy có áp xuất cao.

Hai kỹ thuật 6 và 7 hiếm khi được sử dụng và đòi hỏi được đào tạo trước hay được trang bị đặc biệt.

29/ KHI BỆNH NHÂN ĐƯỢC THÔNG KHÍ QUẢN, LÀM SAO TÔI XÁC ĐỊNH LÀ ỐNG THÔNG NỘI KHÍ QUẢN CÓ ĐƯỢC ĐẶT ĐÚNG ĐẮN HAY KHÔNG ?

Phương pháp tốt nhất xác định ống nội thông khí quản đã được đặt là thấy ống đi qua các dây thanh âm. Monitoring Sa02 và sử dụng capnography là những dụng cụ hỗ trợ. Những dấu hiệu khác có ích nhưng không xác định : ống nội thông khí quản mờ và trong với sự thông khí phổi : hơi thở được nghe ở cả hai nách chứ không phải trên dạ dày ; và sự nở của lồng ngực (chest expansion) được ghi nhận và đối xứng.

30/ CHỤP PHIM NGỰC CÓ XÁC ĐỊNH ỐNG ĐƯỢC ĐẶT VÀO KHÍ QUẢN KHÔNG ?

Không. Mặc dầu phim ngực là cần thiết để loại bỏ thông phế quản (bronchial intubation), nhưng ống có thể được đặt dễ dàng vào trong thực quản và có vẻ ở trong khí quản gần cựa khí quản (carina).